KEPRIBADIAN DAN PSIKOPATOLOGI

KEPRIBADIAN DAN PSIKOPATOLOGI

Oleh:

Prof. Dr. Didi Bachtiar Lubis, SpKJ

Pencantuman prinsip realitas ini ternyata merupakan langkah yang berakibat besar. Pertama, tuntutan yang baru menimbulkan keperluan akan serangkaian adaptasi aparat psikis, yang dapat kita singgung hanya sepintas lalu, karena pengetahuan kita tidak cukup atau tidak pasti. Sambil ego menempuh aIih bentuk dari ego-kenikmatan ke ego-realitas, dorongan naluri seksual mengalami berbagai perubahan yang membawanya dari autoerotisme pada awalnya, melalui berbagai fase-antara, sampai cinta-obyek yang melayani fungsi prokreasi. Kalau benar bahwa setiap tingkat dari kedua proses perkembangan bisa menjadi lokasi disposisi penyakit neurotik dikemudian hari, maka sangat mungkin untuk menggantungkan bentuk penyakit kemudian itu pada fase -dalam fase perkembangan ego dan libido- dimana dahulu terjadi hambatan disposisional perkembangan. Maka melekatlah makna yang tak terduga pada sifat-sifat kronologis dari kedua perkembangan itu, yang belum kita pelajari, dan pada berbagai kemungkinan variasi dalam sinkronisasinya.

Diese Einsetzung des Realitatsprinzips erwies sich als ein folgenschwerer Schritt. . . Zunachst machten die neuen Anforderungen eine Reihe von Adaptienmgen des psychischen. Apparates notig, die wir infolge von ungenugender oder unsicherer Einsicht nur ganz beilaufig auffuhren konnen… Wahrend das Ich die Umwandlung vom Lust-Ich zum Real-Ich durchmacht, erfahren die Sexualtriebe jene Veranderungen, die sie vom anfanglichen Autoerotismus durch verschiedene Zwischenphasen zur Objektliebe im Dienste der Fortpflanzungsfunktion fuhren. Wenn es richtig ist, daf3 jede Stufe dieser beiden Entwicklungsgange zum Sitz einer Disposition fur spatere neurotische Erkrankungen werden kann, liegt es nahe, die Entscheidung uber die Fonn der spateren Erkrankung (die neurosenwahl) davon abhangig zu machen, in welcher Phase der Ich – und der Ubidoentwicklung die disponierende Entwicklungshemmung eingetrofIen ist. . . Die noch nicht studierten Charaktere der beiden Entwicklungen, deren mogliche Verschiebung gegen einander, kommen so zu unvermuteter Bedeutung. (S.Freud: Formulierungen uber die zwei Prinzipien des psychiscen Geschehens, 1911, Ges. Werke, Bd. VITI, p.230-8).

Pengenalan Gangguan Psikiatrik

Silvano Arieti mengatakan bahwa penderita schizofrenia sebenarnya sudah sakit jauh sebelum ia mulai memperlihatkan gejala-gejala klinis penyakitnya. Sebelum itu, pada pasien sudah ada (barangkali sudah lama ada) kerentanan yang khas yang melekat pada sifat intrinsik kepribadiannya sehingga berhadapan dengan peristiwa atau krisis tertentu perangkat adaptasinya gagal dan dia bereaksi dengan gejala-gejala. Dalam ilmu kedokteran yang konvensional gejala-gejala adalah manifestasi penyakit dari gejala-gejala kita mengenal (mengidentifIkasi) dan menggolongkan (mengklasifikasi) penyakit. Tetapi tidak demikian dengan gangguan dan penyakit mental, kecuali yang organik; meskipun diagnosis gangguan psikiatrik (bukan-organik) memang biasanya ditegakkan atas gejala menurut kelaziman ilmu kedokteran klinis, namun kita pun terbiasa untuk menganggap gejala-gejala itu bukan sebagai tanda dari penyakit-nya. Gejala-gejala itu adalah manifestasi, atau sebagian dari manifestasi dari reaksi (atau respon) individu atas peristiwa atau krisis hidup didalam individu atau di lingkungannya-yang memaksakannya untuk mengadakan perubahan adaptatif.

Salah satu pokok pikiran yang timbul sejak masa awal perkembangan ilmu kedokteran, dan yang merintis pembangunan konsep ilmiah tentang jiwa (psyche) ialah konsep yang disebut delta fungsional. Delta fungsional dapat diterangkan dengan memperhatikan kesenjangan antara keluhan (sebagai istilah kedokteran) dan gejala medis; keluhan berupa suatu ekspresi atau laporan verbal atau behavioral tentang gangguan dalam fungsi dan kenyamanan fisik, sedangkan gejala merupakan suatu kenyataan patofisiologis yang mempunyai hubungan kausal dengan apa yang dikeluhkan dan mendasari keluhan itu. Dalam keadaan nomral, jika tidak ada keluhan maka boleh dianggap tidak ada juga kelainan patologik dan jika tidak ada kelainan patologik, jika orang itu sehat, maka tidak akan ada keluhan. Dan biasanya pula tidak ada relasi antara hebatnya keluhan dengan beratnya gejala kelainan patofisiologik yang ditemukan dalam pemeriksaan pasien itu. Kita menghadapi kesenjangan apabila ada keluhan (yaitu ekspresi disfimgsi atau distress) namun tak dapat ditemukan gejala yang membuktikan adanya kelainan patologis; atau apabila cukup jelas adanya gejala kelainan namun orangnya tidak mengeluh, tidak menyatakan bahwa ia merasa menderita, dan tidak menganggap dirinya sakit atau tak normal. Inilah yang terletak pada inti dilema diagnostik, apakah pengenalan penyakit dan keadaan sakit mestinya berpedoman pada keluhannya atau pada gejala-gejalanya; apakah penilaian beratnya penyakit didasarkan intensitas keluhan atau seriusnya gejala (tentu dalam praktek ilmu kedokteran selain psikiatri seriusnya gejala yang diutamanakan, dengan alasan yang memang jelas dengan sendirinya). Khususnya dalam ilmu psikiatri kalaupun menurut keluhannya atau menurut gejala kelainannya (lagi pula keluhan dan gejala sering tidak mudah untuk memperbedakannya dalam psikiatri) diambil kesimpuIan adanya penyakit sehingga memerlukan atau dianjurkan tindakan pengobatan maka timbul pertanyaan dimana letaknya penyakit itu dan apa sifatnya. Dan kalaupun, sebaliknya tidak ada keluhan dan tidak ada gejala yang mencolok yang terungkap dari pemeriksaan psikiatri baku, apakah itu cukup alasan tmtuk menyatakan orang itu dalam segi psikiatri sehat. Dalam pada itu, patokan yang diambil ialah kinerja fungsional yang lazim diperiksa dan dicatat dalam status psychiatricus, dan penilaian menyeluruh mengenai kemampuan clan keberhasilan adaptasi

Memang, menurut pengalaman klinispun, adaptasi eksternal – betapapun pentingnya tidak mesti selalu berarti perkembangan yang berhasil maupun kebebasan dari 1atar belakang psikopatologi yang serius. Begitupun gambaran klinis yang ditandai gejala-gejala mencolok yang relatif sederhana, dibanding dengan gambaran klinis yang ditandai oleh gejala yang kabur, yang ringan tetapi lebih kronis. Bagaimana membedakan pasien yang lebih berat sakitnya dari yang lebih ringan sakitnya, menurut R. D. Chessick memerlukan penentuan sejauh mana ada kegagalan untuk mengendalikan dorongan naluriah atau kegagalan untuk mendirikan defensi yang stabil, sejauh mana terdapat defisiensi dalam penghargaan diri (self esteem), defisiensi pada daya tahan frustasi dan modulasi efek, dan ada kalanya pengaburan reality testing dan sempadan diri dan obyek (self and object boundaries). Hal-hal yang baru tersebut tadi memang kadar beratnya tidak selalu sederajat dengan intensitas gejala-gejala yang obyektif ditemukan dalam pemeriksaan klinis psikiatris untuk menjadi dasar bagi diagnosis psikiatrik.

Pemahaman bahwa baik gejala-gejala maupun defensi patologis ego dapat merupakan upaya untuk mengatasi masalah, berguna untuk menjelaskan pembentukan gejala yang klasik pada neurosis dan juga pada gangguan yang lebih berat seperti yang dijumpai pada gangguan kepribadian berat dan psikosis yang overt. Dalam hubungan ini hipotesis adaptif hendaknya diterapkan bukan hanya terhadap respons ekstemal I interpersonal melainkan juga terhadap mekanisme intrapsikik yang tersedia pada setiap tingkat perkembangan. Keberhasilan penyesuaian ekstema1 tidak selalu menyimpulkan stabilitas internal atau tercapainya maturitas. Begitupun hendaknya derajat beratnya psikopatologi jangan langsung berdasarkan gejala-gejala atau tanda kegelisahan. Nampaknya lebih tepat, apabila dua-duanya dievaluasi da1am rangka implikasi perkembangan (development) masing-masing.

Pendekatan terhadap hal-ihwal psikopatologi ini, didasarkan pada pertama pentingnya peranan toleransi efek dan kemampuan ypenanggulangannya (affect tolerance and mastery) yang menentukan predisposisi untuk jenis-jenis gangguan psikologis tertentu. Kedua pada pentingnya untuk membedakan, konseptual dan k1inis, antara (1) regresi instinktual yang terbatas pada pembentukan gejala neurotik (atau kegelisahan efektif terkendali) dan (2) regresi yang lebih serius yang menuju kepada penjejasan (impairment) fungsi-fungsi dasar ego. Regresi yang pertama tadi tidak dengan sendirinya berarti buruk bila terjadi bersangkutan dengan krisis perkembangan atau tekanan (stress) berat; bisa saja ternyata bersifat sementara dan berlalu dengan terapi yang hanya minimal. Regresi seperti itu yang bahkan dapat mengandung implikasi progresif, perlu dibedakan dari regresi buruk yang khas bagi bentuk-bentuk penyakit psikotik tertentu. Dan perlu ditambah, bahwa regresi itupun harus dibedakan dari kegagalan perkembangan (developmental failure), parsial atau lebm pervasif, yang mempunyai dampak tersendiri atas kerentanan psikologis individu. Pemikiran yang dikemukakan dalam alinea ini terletak pada inti pendekatan dinamik dalam psikiatri.

Bagaimanapun juga, gambaran k1inis sesaat yang dipresentasikan secara nosografis seperti yang lazim dilakukan dengan mencakup keterangan anamnestik, bahkan dilengkapi dengan suatu fonnulasi psikodinamik masih acapkali dirasakan kurang mendalam. Model biopsikososial tadi yang penggunaannya sudah baku dalam pengajaran dan praktek psikiatri – dan memberi rangkuman kasus bersangkutan serta merupakan pedoman pengobatannya, memerlukan penyempurnaan. Pemerian, deskripsi gambaran klinis atau sindrom dengan cara demikian memang mendasari penyusunan klisiftkasi diagnostik gangguan mental (DSM-IV, ICD-X, PPDGn-ll) dan dijunjung karena dianggap mendekati ideal ilmiah sebagai penuturan yang obyektif faktual empiris dan bebas-teori (meskipun sesungguhnya temyata tidak seobyektif seperti yang disangka). Penyempumaan terutama berupa pergeseran pada titik berat sejalan dengan kemajuan dan perubahan-perubahan pada wadah pengetahuan ilmiah yang mendukung ilmu psikiatri serta perubahan dalam praktek psikiatri. Sistim diagnostik multi-aksial, misalnya mengesankan bahwa penyakit yang ditemukan adaIah keadaan yang dicantumkan pada aksis pertama – itulah kondisi yang terutama diteliti dan ditangani khusus dari segi psikiatris.

Sedangkan apa yang dicantumkan pada aksis ke-2 sampai 5 dapat dianggap sebagai kondisi/faktor konkomitant, komorbid atau predisposisi yang mungkin saja banyak atau sedikitnya terkait atau terbaur dengan kelainan psikiatris utama diaksis 1. Hal ihwal kepribadian, dalam sistim ini, lazim dicatat pada aksis ke-2, dan itupun dirasa wajib hanya apabila ditemukan sifat-sifat kepribadian yang sudah merupakan kelainan yang sudah dinilai secara patologis.

Sistim diagnostik tersebut mengikuti model modis dan pantas dipeluk oleh psikiatri selaku spesialitas profesional medis, dan modifikasi dan penyempurnaan yang diperlukan hendaknya juga jangan sampai amat menjauhkan konseptualisasi psikiatri dari model medis apabila psikiatri mau dipertahankan primer sebagai suatu ilmu dan seni penyembuhan (a healing science, a healing art). Mengikuti model i penyakit atau gangguan mental juga hendak dikenal dari gejala-gejala atau sindrom yang tampil kemuka. Diagnosis ‘penyakit X’ ditegakkan berdasarkan gejala yang ditemukan, gejala atau konstelasi gejala yang khas untuk suatu keadaan sakit yang dikenal dengan nama penyakit X itu. Penyakit X mempunyai penyebab-penyebab (etiologi) tertentu mengganggu dan mencederai organ atau jaringan atau fungsi tertentu pula dan penyakit berkembang melalui pelbagai fase menurut ragam tertentu (patogenesis) dan setelah ditegakkan diagnosisnya kita juga mengimplikasikan penyebab dan patogenesisnya (memang biasanya perkiraan, namun perkiraan yang kurang atau lebih kuat menunjuk ke etiologi dan patogenesis yang spesifik). Dan atas dasar itu pula kita menyusun rancangan pengobatannya. Penyempumaan konseptualisasi psikiatri, yang bukan hanya diperlukan, tetapi memang sedang dalam perjalanan, tentu mengandung kemungkinan untuk membawa psikiatri keluar dari wadah i1mu kedokteran apabila konseptualisasi itu fundamental menyimpang (atau ditafsirkan menyimpang) dari model yang digambarkan di atas.

Gangguan Mental dan Penyebabnya

Namun, barangkali tidak perlu juga psikiatri terbawa keluar (ke pinggiran) ilmu kedokteran oleh penyempuraan (ada yang menyebutkan pembaharuan) konseptualisasi itu. Sehab, hat etiologi dan patogenesis, hal spesifisitas sindrom, hat kelainan pada struktur dan fungsi organ semua itu bisa saja dipertahankan. Yang ditinjau kembali ia1ah apa yang kita maksudkan dengan struktur dan fungsi jiwa – yang sehat dan yang sakit, bagaimana kita menerangkan pembentukan gejala dan sindrom dari keadaan dan peristiwa yang berdampak terhadap jiwa, dan hat apa saja pada keadaan dan lingkungan yang dipandang virulent (atau potensial patogen). Yang 1azim dalam praktek kedokteran, dan begitu pun dalam psikiatri, ialah untuk memandang gejala sebagai akibat malfungsi atau akibat upaya penyesuaian darurat, yang timbul sewaktu organisme berhadapan dengan tekanan atau ancaman luar atau dalam. Gejalagejala adalah tanda-tanda yang tidak nonnal (yang tidak akan ditemukan pada organisme yang sehat) yang dianggap mesti ditimbulkan oleh keadaan tekanan atau ancaman tersebut. Dan, pada umumnya, dari gejala-gejala itu dapat dibuat kesimpulan dim ana lokasi penyakimya, organ mana yang terkena, dan apa sebab-sebabnya. Penyakit, atau keadaan sakit, disamakan dengan adanya gejala (gejala yaitu bentuk, atau fungsi , atau aksi yang tidak sehat).

Pergeseran yang diperlukan, khususnya bagi psikiatri, ialah konseptualisasi yang membedakan antara perkara sehat-saktinya individu dan perkara sehat-saktinya aksi-aksi tertentu. Sering kita jumpai dalam praktek klinis gangguan mental timbul tanpa penyebab jelas pada pasien yang (menurut basil pemeriksaan yang baku) tidak sedang atau dulu mengalami tekanan fisik, psikologis atau sosial yang mencolok. Kalaupun ditemukan tekanan itu, maka seringkali tidak sepadan dengan derajat intensitas gejalanya. Dalam hal ini diduga bahwa rupa-rupanya individu itu sendirilah yang menyandang sifat-sifat yang membuat dia rentan sehingga berhadapan dengan tekanan-tekanan hidup yang tidak terlalu luar biasa pWl ia menunjukkan gejala aksi yang tidak sehat. Maka, pertama gejala dan sindrom itu menceritakan lebih banyak mengenai konstruksi (katakanlah kepribadian atau karakter) diri individu itu daripada mengenai penyebab penyakit, dan kedua perlu diperhatikan apakah ada sifat – sifat keadaan dan kelakuan individu itu yang signifikan untuk mengenal konstruksinya itu meskipun sifat-sifat itu tidak mencolok sebagai geja1a klinis. Ini menggeser minat dan tujuan pemeriksaan klinis (dan fonnulasi kasuistiknya) dari fokus atas gejala (khususnya mencari gejala yang patognomonis) ke fokus atas hal-ihwal kepribadiannya, dengan demikian membuka kemungkinan pandangan dan pengertian yang lebih mendalam mengenai sang pasien, keadaan yang dideritanya, dan bagaimana ia sampai berada dalam keadaan itu. Sebetu1nya, sudah lama itu dilakukan, dengan menyusun suatu fonnulasi psikodinamik (S. Perry, & at. Am. 1. Psychiat. 144:543-50 (1987) selain status psikiatri, dan inilah yang perlu dilengkapi dengan muatan yang mencakup pengetahuan mutakhir, dan dengan demikian meningkatkan dayagunanya. Ini bukan hanya berarti penambahan data atau jenis data tertentu, melainkan juga teknik pemeriksaan (wawancara) diagnostik yang diperlukan untuk memperoleh dan menilai data itu.

Perihal Jiwa dan Kepribadian

Psikiatri moderen, sebagai cabang i1mu kedokteran tersendiri yang berbeda dari neurologi, tidak mungkin lahir tanpa suatu teori dan konsep kerja tentang jiwa. Jiwa yang bukan hanya fungsi susunan saraf atau epifenomen kegiatan otak dan persyarafan. Adalah Sigmund Freud yang meletakkan dan memperkembangkan dasar konseptual suatu teori jiwa seperti itu, yang telah mendominasi psikiatri (dan juga psikologi klinis) selama lebih dari seabad. Meskipun bangunan dan kehidupan jiwa ditopang oleh sistem saraf, oleh seluruh dan setiap bagian organisme biologis individual, jiwa itu mempunyai keberadaan tersendiri. Tentu hal-hal kejiwaan dapat dipengaruhi atau diganggu oleh kelainan neurologis dan organis lainnya (dan juga sebaliknya!), namun psikopatologi bukan bagian atau kekhususan dari neuropatologi.

Seperti diuraikan pada halaman sebelumnya, maka pencarian kunci ke pengenalan gangguan mental cenderung dialihkan dari penyorotan sindrom klinis ke penyorotan jiwa, yaitu aspek atau komponen dari jiwa yang merupakan kedudukan kesadaran diri dan pengendalian fungsi-fungsi mental. Aspek atau komponen, atau apa pun sebutannya, dari jiwa itu (yang mencakup atau dicakup jiwa, atau melekat atau merupakan bagian daripadanya) dalam karangan ini akan disebut kepribadian; sebenarnya itu dimjuk dengan pelbagai istilah yang mempunyai arti yang tidak persis sarna, meskipun bertumpang tindih, yaitu : ego, self, karakter, identitas, dan kepribadian.

Mengenai ego saja, penulis yang menggunakan kata itu, Freud dan para penulis pasca Freud memberi arti masing-masing yang sedikit banyaknya berselisih. Namun, pada umumnya dimaksud komponen dalam struktur mental yang melaksanakan fungsi dasar ego, yaitu pengenalan realitas, pengendalian efek (anxietas) dan pengendalian motorik (aksi). Konsep ego tampil kemuka sebagai hat objektif dan “experience distant” (tidak dekat dengan penghayatan). Bagi Heinz Hartmannpun, dalam psikologi ego, ego adalah ”representasi diri, yaitu obyektivasi subyektivitas yang menjadi nampak (observable) untuk dipelajari dan dievaluasi”. Selain obyektif, konsep ego juga relatif impersonal, proses pembentukannya sempa pada semua orang (ibarat organ, misalnya jantung, yang juga serupa pada semua orang), dan variasi pada bentuknya terjadi karena aneka pengalaman dalam melakukan fungsinya. Kemudian, self adalah konsep yang lebih dekat dengan penghayatan, experience near, bahkan merojuk kepada penghayatan subyektif diri itu sendiri, yang personal, yang merasa sebagai satuan – subjek – yang mempersepsi mengenal dan memberi arti pada realitas, yang memiliki efek, yang memutuskan dan melaksanakan aksi. Konotasi konsep self adalah juga penghayatan diri sebagai unsur yang otonom yang terpisah dari yang lain (other), namun menghayati pula yang lain itu dan dirinya dalam keterkaitan dengan yang lain (other-related, object related). Self dapat mengenal dan membandingkan sifat-sifat obyek di dalam dirinya, dan sifat-sifat dirinya pada objek.

Berbeda dengan ego dan self, yang meropakan konsep yang tidak lazim digunakan diluar psikologi ilmiah, maka istilah karakter, identitas dan kepribadian sering digunakan dalam perbincangan umum dengan konotasi nilai sosial dan mutu moral. Ada karakter baik dan karakter buruk, orang yang mempunyai karakter adalah orang yang berpendirian teguh. Orang yang mempunyai identitas yakin mengenai kedudukan dan peranannya di dalam masyarakat dan mewujudkannya secara pantas dalam peri1akunya. Orang berkepribadian tampil kemuka karena kepemimpinannya, keberaniannya, dan sifat-sifat lain yang terpuji yang membuatnya mencolok dan khas. Penggunaan istilah tersebut dalam psikologi ilmiah memang tidak bebas sama sekali dari implikasi sosial dan moral, namun lebih dekat dengan pengertian kedua istilah sebelumnya (ego dan self) dan ketiga-tiganya praktis bertumpang tindih, seperti nampak “kalau kita bicara tentang patologi karakter, patologi moral, krisis identitas atau gangguan kepribadian. Otto Fenichel memberikan deskripsi karakter yang hampir identik dengan ego. Karakter sebagai cara habitual dalam menyesuaikan dan menghannonisasi tugas-tugas yang dibebankan oleh tuntutan internal (termasuk super – ego) dan dunia ekstema1 memang dengan sendirinya merupakan fungi dati ego, yaitu bagian dari kejiwaan individual yang konstan, teroganisasi dan terintegrasi. Maka jadinya, pertanyaan mengenai karakter menjelma sebagai pertanyaan kapan dan bagaimana ego memperoleh sifat-sifat khas cara habitual itu. Istilah karakter menitikberatkan bentuk habitual (kebiasaan), kelestarian, dari sesuatu reaksi tertentu; bahwa individu yang satu bereaksi atas peristiwa yang mengecewakannya dengan sikap pasrah, dan individu yang lain bereaksi atas hal yang sama dengan sikap melawan, adalah karena karakternya berbeda. Ini Pun mendasari salah satu aliran pemikiran, bahwa keseluruhan umat manusia dapat dibagi dalam sekian tipe karakter, dan tipe karalder seorang individu adalah yang menentukan bagaimana ia menafsirkan dan menghayati dunianya dan kejadian yang dialaminya dan bagaimana ia lantas bereaksi terhadapnya dengan kesimpulan bahwa karakternya itu adalah kunci nasibnya. Konsep karakter juga menampilkan kemuka keunikan (uniqueness) individual pada ragam bangunan jiwa, yang menciptakan riwayat pribadi dan nasib yang unik. Pemikiran itu sebenamya hampir sarna pandangan yang berkembang dalam psikiatri mutakhir, bahwa bentuk khusus dari manifestasi gangguan mentallebih spesifik bertalian dengan karalder (kepribadian) daripada bertalian dengan kausa atau anteseden yang patogen. Kepribadian adalah istilah yang kurang lebih mencakup seluruh perangkat integratif kejiwaan – ego dengan karakternya dengan self yang mengetahui tentang diri dan objek-objeknya.

Penyebab tekanan dan gangguan jiwa yang dialami seorang pasien, dan yang dapat menjelaskan jenis dan intensitas simptomatologinya, memang tak jarang berhasil dilacak dan diungkapkan. Namun lebih sering pula tidak betul memuaskan, tidak betul menyakinkan bahwa itu, atau hanya itu saja benar penyebabnya, apalagi, dalam praktek, sebagai pegangan tuntas untuk rancangan terapinya. Disini pun sudah timbul dugaan kuat, bahwa hal ihwal pembawaan pasien, atau kepribadiannya memainkan peranan dalam soal bagaimana pasien memilih justru gejala yang itu untuk mengekspresi masalahnya dan mengadaptasi diri. Dugaan juga, bahwa penyakitnya bukan hanya gangguan fungsi mental, dengan sendirinya atau karena penyebab yang virulent, melainkan berada pada kepribadian – suatu hambatan atau defisiensinya. Ada penulis yang membentangkan bahwa selumh psikopatologi sesungguhnya adalah patologi self (Heinz Kohut), tetapi tanpa perlu berkesimpulan sejauh itu pun, ha1 ihwal kepribadian sudah bergerak ke tengah panggung perhatian psikiatri klinis.

Pembentukan gejala dan pembentukan kepribadian

Bagaimana sifat-sifat karakter itu diperoleh dan bagaimana kita, secara klinis, dapat mendeteksi atau menduga adanya kelemahan, kekurangan atau kelainan khusus kepribadian ? Hipotesis perkembangan (the developmental hypothesis) seperti yang dibangun oleh Hartmann, Kris, Zetzel, dll. Meletakkan asumsi bahwa aparat psikik adalah kapabel untuk memberi respons progresif maupun regresif terhadap tantangan eksternal dan internal dan terhadap perubahan. Kedua respons tersebut bukan saling eksklusif, bahkan sering temyata terjalin erat da1am kombinasi. Arkian, sarna seperti anxietas bisa mempunyai atribut sehat maupun patolois, begitu pun regresi tidak selalu eksklusif patologis. Bahkan kita boleh memandang regresi sebagai suatu penyerta esensial dalam proses belajar, proses kreatif dan proses untuk mencapai tilikan sejati (genuine insight). Regresi yang tersifat oleh pembentukan gejala (symptom formation) dapat merupakan – pada individu yang potensial sehat – suatu langkah mundur sementara yang memprakarsai penyelesaian konflik dan peningkatan maturitas emosional. Gejala dan defensi patologis ego bisa merupakan upaya untuk mengatasi masatah; memahami hat itu memungkinkan pengertian, baik tentang pembentukan gejala “klasik” pada neurosis, maupun tentang jenis gangguan yang lebih berat seperti yang dilihat pada gangguan kepribadian berat dan pada psikosis manifest. Memahami hat itu juga, rupanya, diperlukan untuk meraih kepandaian mengenal suatu temuan klinis apakah itu gejala serius atau gejala ringan atau sifat karakter, dan sejauh mana temuan klinis itu bermakna untuk menentukan hakikat psikopatologinya.

Perkara yang sudah disinggung di atas, yaitu tentang mengadakan pembedaan – di satu pihak – antara individu yang sehat dan yang sakit, dan – di pihak lain – antara perbuatan yang sehat dan yang sakit, pernah menjadi isu teoretis dan klinis yang kontroversial empat dasawarsa yang lalu (J.A. Arlow, Conflict, regression, and symptom f01mation, Int.J.Psycho-Anal. 44 (1963) dan sudah diantisipasi oleh Freud (lih. Kutipan di awal makalah ini). Dan sekarang pun berada lagi di permukaan, barangkali berhubungan dengan pengalaman psikiatri di lapangan betapa banyak kasus penampilan klinisnya berkesan lebih character specific daripada cause specific. Dalam pada itu, pemerian dan pembandingan pembentukan gejala dan pembentukan karakter (kepribadian) – apa kesamaannya dan apa perbedaannya – tentu merupakan topik utama. Dua – duanya adalah inti rangkaian upaya organisme manusia untuk (1) memperluas dan memperinci jangkauan penghayatan rupa dan arti dunia – luar dan dalam, dan (2) menciptakan adaptasi yang optimal dengan persepsi pikiran dan aksi yang ada dalam kemampuannya pada fase perkembangannya saat itu. Pembentukan karakter, character fonnation, meliputi seluruh jenjang solusi – adaptif maupun maladaptif – terhadap tuntutan perkembangan yang terkenal yang mengukuhkan corak kepribadian yang kurang lebih lestari sehingga cendenmg memberikan setidak-tidaknya kepanggahan (consistency) dan kestabilan kepada aparat psikik. Di pihak lain, pembentukan gejala (symptom fonnation) tidak dapat dianggap progresif (meskipun tak terhindar ketika krisis-krisis emosional tertentu) melainkan sebagai fenomen regresif Terjadinya akibat halangan dalam kapasitas aparat psikik untuk mengurus stimulus (dari dalam dan dari luar) secara adaptif, dan halangan tersebut, akut atau kronis, dapat saja disebabkan oleh pelbagai macam peristiwa pencetus. Pendefmisian seperti yang tadi memungkinkan untuk memasukkan, misalnya, kegelisahan afektif sewaktu krisis perkembangan atau krisis situasional ke dalam jenjang struktur dan fimgsi psikologis yang potensial sehat. Implikasinya adalah juga, bahwa simptomatologi bersangkutan dengan kegagalan parsial untuk mengatasi konflik intrapsikik tertentu, kadang-kadang justru lebih lumrah pada individu dengan potensi maturitas yang sejati dari pada individu yang menanamkan defensi primitif atau regresif dalam s1ruktur tetap kepribadiannya.

Yang perlu diperhatikan juga, ialah betapa proses-proses tersebut tadi khusus aspek keunikan (uniqueness) pada corak dan sifat kepribadian dan reaksi simptomatis atas pengalaman hidup, bukanlah “insidental” melainkan merupakan esensi dalam pembangunan dan perkembangan individu manusia, yang memiliki sebuah identitas, yang sadar eksistensi dirinya yang autonom, dan menghayati relasi dengan dunia sekitamya, dan memberi arti kepada hal dan peristiwa yang dialaminya. Tidak heran, kalau ada yang malah mengatakan, bahwa karakter dalam keunikannya, itulah wujudnya seseorang pribadi; tanpa karaktemya yang unik itu, ia bukan apa-apa. Maka, untuk memahami seseorang – dalam keadaan sehat dan dalam keadaan sakit begitu pun untuk menentukan apakah ia (potensial) sehat atau (potensial) sakit, perlu dipelajari kepribadiannya di belakang (beyond) simptomatologi klinisnya.

Kondisi Karalder Ego dan Psikopatologi

Seperti juga ha1nya dengan penyelidikan aspek-aspek lain di bidang kejiwaan, hal ihwal patologi mengenai karakter dipahami lebih dulu daripada yang normal. Yang merupakan konsep dasar dalam patologi ini ialah fiksasi defesit, dan regresi Jika kepribadian tidak berkembang sepenulmya ke arab maturitas, atau mundur ke suatu fase awal perkembangannya, maka eara habitual kepribadian ini bereaksi – yang khususnya kita sebut karakter – akan juga bersifat sarna arkaisnya.

Dalam eara berpandangan ini gejala-gejala gangguan jiwa boleh dilihat bukan sebagai distorsi atau kerusakan pada salah satu atau beberapa “fungsi mental” melainkan penggunaan fungsi atau fakultas itu secara arkais (cara bagaimana fungsi itu pernah berguna dan digunakan di fase perkembangannya yang lebih awal). Misalnya, bieara inkoherent tidak semata-mata tanda kerusakan dan kekacauan pada proses berfikir (maka tanda gangguan jiwa). Jika ini tetjadi berhubungan dengan tekanan atau kelainan organis pada jaringan otak, yang biasanya kuranglebih jelas disertai gangguan kesadaran dan gejala organis lainnya, maka kita memang berhadapan primer dengan suatu kondisi ftsik yang mengganggu a.l. proses berpikir. Akan tetapi tanpa keterlibatan kelainan organis (dalam praktek : inkoherensi dalam keadaan sadar), kejadian ini dilihat sebagai bentuk pengasosiasian dan konseptualisasi yagn primitif, akibat regresi dalam proses berpikir, yang diterapkan oleh ego yang (meskipun memang patologis) pada saat dan kondisi itu masih merupakan eara yang optimal untuk beradaptasi. Maka, inkoherensi pada pasien ini bukan hanya gejala patologis yang hams dinetralisasi sebagai langkah kearah penyembuhan ‘penyakit’.; ini adalah juga kiat ego untuk menyelematkan apa yang masih bisa diselarnatkan dari sisa kemampuan integrasinya, dan jika ini die abut atau dihalangi – tanpa kompensasi – akan terjadi regresi pada taraf yang lebih bawah atau disintegrasi menerus. Mengapa pasien individu ini ‘memilih’ untuk justeru menggunakan daya pikirnya dengan eara begitu untuk mengadaptasi diri pada tantangan di depannya ? Maka, untuk memahami itu dan mungkin menemukan cara terapeutik yang lebih komprehensif untuk mengobatinya, diperlukan pemahaman tentang kepribadiannya.

Dan bagaimana, kalau pasien yang tergambar tadi mengalami remisi gejalanya setelah diberi ‘pengobatan sederhana’ (misalnya obat antipsikotik oral), atau kalau pasien temyata dalam waktu singkat sembuh spontan. Jadi rupa-rupanya pasien bisa saja disembuhkan atau sembuh sendiri tanpa menjalani diagnostik yang mendalam yang meliputi kondisi kepribadiannya. Dalam hal ini kita biasanya berasumsi bahwa telah terjadi regresi sementara pada seseorang yang berkepribadian potensial sehat. Pengalaman seperti ini hanya memperkokoh kenyataan bahwa untuk bisa menyembuhkan kita tidak khusus memerlukan pendekatan psiko-dinamis mengenai kepribadian, apabila kondisi kepribadian baik (favorable). Tetapi untuk bisa mengerti pasien dalam penderitaannya dan memahami masalah yang dialamainya dan yang dikemas dalarn simptomatologinya, untuk itu pendekatan dinamis tak terabaikan.

Banyak sikap patologis dapat dijelaskan melalui pengertian tentang fase-fase dini dalam perkembangan kepribadian. Dan perkembangan itu bersifat oleh konsep-konsep sbb.(O. Feniehel, The Psyhoanalytic thery of Neurosis, 1945, p.468) yaitu a.l oral, anal genital; tiada objek, inkorporasi (identifikasi), relasi objek ambivalent, kemudian cinta (love); prinsip nikm31 dan prinsip realitas; tensi- relaksasi inkorporasi sebagai betuk persepsi yang paling primitif,persepsi yang dikuasai instinktual kemudian persepsi objektif.Perlu ditambah dengan konsep perkembangan relasi objek dan “posisi” penghayatan, affekt dan proses ftkir berkaitan dengan itu yang esensial bagi pembentukan, konsistensi dan integrasi kepribadian (dalam arti subjek, self). Yang penting bagi klinikus, tentu, ialah apakah peninggalan dari masing-masing fase perkembangan tersebut dapat ditemukan da1am penampilan dan riwayat seorang pasien.Apakah kekhususan, hambatan, kendala, pada masing-masing poros perkembangan itu mempunyai sequelae pada kepribadian yang dapat dideteksi dalam pemeriksaan psikiatris, dengan teknik pemeriksaan baku atau mungkin harus dilengkapi dengan teknik atau pendekatan yang khusus.

Dianjurkan untuk memperhatika empat bidang berikut: (1) seksual seperti misalnya adanya fantasi yang pervers, kekurangan interest mengenai seks; (2) sosial keterhambatan bekerja (work inbihition ini seka1i pun subklinis, sering menjadi petunjuk awal mengenai adanya masalah kepnbadian), ketidakmampuan Wltuk meletakkan relasi yang bermakna, aktivitas delinkwen yang mencolok maupun yang ringan (membohong, menyontek, mencuri); (3) sifat kepribadian yang bersangkutan dengan kemampuan tenggang rasa, misa1nya tidak ada rasa humor, tidak peduli dengan kebutuhan dan perasaan orang lain, kekurangan rasa proporsi (sense of proportion), kemarahan tak terkendali, membual iri hati; (4) hal-hal psikosomatik, seperti hypochondria, gangguan vegetatif. Untuk menilai pentingnya dan relevansi diagnostik hail pengamatan di bidang tersebut tad~iperlu pemantauan transferensi yang bangkit spontan.

Ada tiga bidang lagi, yang akhir-akhir ini ditampilkan sebagai sumber penting, yaitu (1) faktor-faktor genetik, yang dibiasanya dinomorduakan ketimbang faktor lingkungan (environment), padahal ternyata betapa perhatian pada hal genetik dapat sangat membantu untuk memfokus perumusan diagnostik kepada areal konflik yang akan mengambil manfaat paling banyak dari pembinaan terapeutik, lib. R.F. Krueger, Phenotypic, genetic parallels in … personality, J Person. & Soc. Psycho!.,79 (2000). Kemudian (2) Perhatian pada patologi masa anak, misalnya kesukaran belajar, pengendalian temperament, begitupun penyakit ‘subsindromal’ ternyata banyak mood syndromes yang ringan (yang biasanya dianggap masih dalam batas nonnal) pada anak yang sangat muda bisa berdampak mendalam atas pembentukan harga diri dalam keimbangan perkembangan kepribadian. Meneliti (3) reaksi atau respon pasien atas pengobatan dengan psikofarmaka tidak hanya berguna Wltuk menilai efektivitas dan efek samping obatnya, melainnya dapat menghasilkan tambahan pemahaman tentang kepribadian pasien; bagaimana, misalnya, pasien berespon atas pengurangan anxietas atau reduksi hiperaktivitas yang disebabkan oleh obat

Metode sistematis berstruktur untuk membuat assesment kepribadian (ego) ialah profil Greenspan dan Cullander, J. Am.PsychoanaLAssoc., 21(2),1972. Ini mencakup penskoran fleksibilitas ego (vs. rigiditas). III. Afektivitas (multipel fleksibel dan berkembang maju, vs. sedikit, kaku, dan terbelakang); dalam kategori ini boleh dicontohkan perhatian khusus terhadap anxietas yang ada pada pasien :

Apakah anxietasnya ( a) berkaitan dengan konflik struktural internal yang terintegrasi dan merupakan ‘signal anxiety’ atau (b) berkaitan dengan suatu kombinasi antara perkara internal dan ekstema1 (ketakutan pada proyeksi partial ke dunia luar), atau konflik internal yang kurang terintegrasi (ketakutan terhadap instinkt); atau (c) berkaitan dengan perkara eksternal seperti ketakutan terhadap kastrasi, hukuman, kehilangan sayang, pemisahan, kehilangan obyek atau annihilasi obyek.

Keadaan Perangkat Defensi [berkembang maju, stabi1, fleksibel selektif dan efektif, VB.

perkembangannya terbelakang, labi1, kaku, memukul rata (generalized) dan tidak efektif); ini merupakan kategori yang penting yang mencerminkan pemfungsian umum kepribadian sehingga metode penilaiannya terdiri atas evaluasi terperinci atas sejum1ah defensi dan peranannya, a.l. penghindaran, pengunduran diri, proyeksi, isolasi, rasionalisasi, regresi dan ascetisme.

Evaluasi Gangguan iwa dalam Praktek Klinis

Pengalaman klinis selama beberapa dasawarsa yang lalu memaksakan pengakuan kesan, bahwa gambaran klinis gangguan jiwa tidak begitu sering dan konsisten berkaitan dengan penyebab atau anteseden seperti yang disangka semula; dan bahwa gambaran klinis itu lebih sering berkaitan dengan corak-corak kepribadian dari pada yang disangka semula. Bahwa juga penentuan berat ringan kelainan atau gangguan jiwa bisa keliru jika terlalu berpedoman pada snnptomatologi yang manifes, dan bisa lebih bermakna (dan lebih bermanfaat bagi perancangan terapi) apabila dilengkapi dengan suatu assesment kepribadian; bahkan, tak jarang justru pengenalan tentang kondisi kepribadian itulah yang bam memugkinkan suatu pengertian komprehensif tentang pasien dan tentang mengapa dan bagaimana ia sampai mendapat kelainan atau gangguan ini.

Kepribadian individual dengan perangkat kemampuannya untuk mempersepsi dan mendeferensiasi apa yang dmayati serta memberi arti (abstrak dan konkrit, real dan tidak real, benar atau sernu, dalam 31au luar, menyenangkan dan berguna atau berbahaya dan menyakitkan, dan termasuk kategori penghayatan apa dan sebagainya), itulah yang senantiasa menghadapi dunia realitas. Dengan kemampuan yang dibina dari pengalamannya dalam semua fase perkembangan yang ditempubnya ia meimilih cara yang unik untuk mengelola setiap situasi kehidupannya untuk menghindar konflik, menyelesaikan konflik, dan mencapai solusi yang optimal (untuk bertahannya integritas diri dan potensial pertumbuhan emosionalnya). Cara tersebut bisa berwujud perilaku dan aksi yang sehat, tepat guna, adaptif dan kreatif, bisa juga berupa aksi yang regresif dan maladaptif sehingga kelihatan sebagai gejala-gejala patologis dan menandakan keadaan sakit. Pendekatan yang menggunakan sindrom klinis dan patogenesis saja untuk menilai derajat beratnya psikopatologi dan prognosisnya, dengan demikian mungkin dapat mengelirukan ; antara lain, mengabaikan penggunaan developmental dari regresi (tidak memperbedakan antara regresi yang patologis dan ‘ regresi yang sehat’), terlalu awal menilai pasien sehat atau ‘sudah sembuh’ berdasarkan tidak ditemukannya (lagi) tanda, aksi atau gejala yang nyata patologis.

Sakit jiwa (mental illness) seseorang penderita adalah dalam kepribadiannya dan bukan dalam gejala-gejala penyakitnya. Tentu amat penting untuk mempelajari dan mengevaluasi gejalanya, dan melakukan itu dalam kontekst situasi, masalah dan tantangan hidup yang dihadapi pasien sekarang dan dimasa lampau; itu sudah banyak menolong untuk memahami tentang keadaan kepribadiannya. Namun, perhatian dan pemeriksaan tambahan atas beberapa sektor fungsi dan riwayat pasien (seperti yang disinggung dalam makalah ini) dapat memperdalam pemahaman itu; dapat memperdalamnya secara fimdamental jika disertai juga, tentu, oleh pengetahuan (di pihak pemeriksa) tentang fase-fase perkembangan emosional psikologis. Begitu juga tentu, kedudukan terapi yang terutama bertujuan mengurangi dan mengendalikan gejala tetap amat penting pula. Alasannya jelas; tidak selalu pemahaman mendalam tentang kepribadian dapat segera dituangkan dalam suatu pendekatan terapeutik yang lebih efektif (apalagi lebih cepat) meringankan penderitaannya. Akan tetapi, setidak-tidaknya pemahaman (tentang kepribadian dan psikopatologinya) memungkinkan untuk memilah dengan teliti fenomena kejiwaan yang memang regresif, degeneratif dan disintegratif di satu pihak dari fenomena kejiwaan yang, meskipun nampak maladaktif sebenarnya mengandung potensi perkembangan dan adaptasi.


PENGARUH FENOMENOLOGI DAN KEEKSISTENSIALISME TERHADAP PERKEMBANGAN PSIKOANALISA EKSISTENSIALISME DAN DASEINSANALYSE

Oleh: Prof. Dr. Fuad Hassan

Sejarah psikologi bisa dianggap sangat tua jika dihitung sejak para filsuf Yunani kuno berspekulasi tentang ihwal kejiwaan) atau masih mudah sekaIi (jika diukur dengan didirikannya laboratorium psikologi pertama oleh Wilhelm Wundt di Leipziq. Filsuf Demokritos (460-370 SM) sudah mulai dengan spekulasi bahwa jiwa terdiri atas atom-atom dan dalam gerakannya atom-atom itu saling bersentuhan atau berbenturan sehingga menimbulkan kaulitas penghayatan tertentu. Aristoteles (384-322 SM) yang sering dianggap sebagai peletak dasar pemikiran ilmiah juga pemah menyatakan pendapatnya tentang kejiwaan dan baginya psikologi adalah disiplin ilmu yang mempelajari gejala-gejala kejiwaan, tanpa merinci apa yang dimaksud dengan gejala kejiwaan. Pada umumnya apa yang dikemukakan oleh para filsuf Yunani kuno itu memang masih bersifat spekulatif belaka, namun demikian, perbatian terhadap ihwal kejiwaan sudah mulai menjadi pusat perhatian mereka. Kata psyche pun tidak tunggal artinya: roh, nafas, udara, warna-warni; sama sulitnya dengan usaha membatasinya dalam bahasa Indonesia: rob, jiwa, sukma, nyawa. Namun dati berbagai arti yang sering dipertautkan antara kata-kata itu dengan kata psyche terkesanlah betapa sulitya membatasi muatan kata-kata tersebut Baru sejak Rene Descartes (1596-1650) psikologi lebih jelas batasannya, yaitu ilmu yang mempelajari gejala kesadaran. Dibanding dengan apa yang dikemukakan oleh Aristoteles jelaslah bahwa definisi psikologi menurut Descartes lebih terbatas lingkupnya. Kesadaran tentu lebih terbatas daripada kejiwaan.

Phenomenologi secara umum adalah studi tentang kenyataan sebagaimana tampilnya (asal kata bahasa Yunani phenomenon berarti penampilan. Meskipun kata fenomen telah digunakan oleh sejumlah filsuf sebelumnya, sejak Edmund Husserl (1859-1938) kata itu menjadil istilah dengan batasan yang jelas. Bagi Husserl fenomen ialah sesuatu (objek) sebagaimana kita alami dan menghadirkan diri dalam kesadaran kita. Maka phenomenologi menurut Husserl ialah cara pendekatan untuk memperoleh pengetahuan tentang sesuatu (objek) sebagaimana tampilnya dan menjadi pengalaman kesadaran kita. Metode yang digunakan dalam pendekatan fenomologi terdiri atas tahap intuisi, analisis serta deskripsi dan yang hasil keseluruhannya berupa deskripsi fenomenologis. Intuisi timbul secara langs\mg (direct) dan tanpa-antara (immediate) dari pemusatan perhatian terhadap fenomena dan analisis dilakukan terhadap unsur-unsur fenomena yang bersanglcutan, sedangkan deskripsi ialah penjabaran dari apa yang tertangkap oleh intuisi dan muncul mela1ui analisis. Melalui intuisi juga terjadi reduksi gambaran (eidetic reduction) mengenai esensi (wesen) tentang sesuatu yang kita ketahui atau pelajari. Husserl menambahkan perlunya kita membebaskan diri dari segala praduga (prejudice, pre-judgement) sebelum melakukan pendekatan terhadap objek yang ingin kita ketahui atau pelajari; maka objek yang bersanglcutan harus seolah-olah dikurung (eink1ammerung, bracketing), sehingga segala praduga dan pranggapan mengenai objek itu tidak mempengamhi yang akan kita peroleh tentang objek itu. Proses ini oleh Husserl disebut epoche, yang artinya ‘membisukan suara’ yang mungkin pernah mempengaruhi pengetahuan kita terhadap pengetahuan kita terhadap objek yang bersangkutan.

Berbeda dengan dualisme Descartes tentang manusia dan dunianya sebagai dikotomi subjek-objek, Husserl memanfaatkan konsep intesionalitas yang diajarkan oleh gurunya, Franz Brentano, yaitu bahwa ‘semua tindakan mental bersifat intensional’ (terarah, tertuju pada sesuatu). Artinya ada keterarahan atau ketertujuan tertentu pada setiap tindakan mental. Bagi Husserl rumus ini kemudian diperluas dengan menyatakan bahwa ‘semua kesadaran bersifat intensional’; maka tidak ada ‘kesadaran’ selalu tertuju pada objek yang mengisinya. Demikian tidak mungkin ada kesadaran tentang ‘takut’ tanpa diisi oleh sesuatu yang tampil menakutkan, kesadaran ‘takut’ merupakan pengalaman yang menyatu dengan objek yang tampil menakutkan itu. Bagi orang lain boleh jadi objek yang sama tidak tampil menakutkakn sehingga tidak mungkin menimbulkan kesadaran ‘takut’. Kesadaran manusia adalah kesadaran yang terjalin dengan kesadarannya tentang berbagai hat (dated) dan keberadaannya dalam berbagai situasi (situated). Donia manusia bukanlah sekedar kenyataan objektif melainkan merupakan lebeswelt, yaitu dunia sebagaimana dialamli dan dihayatinya secara subjektif.

Fenomenologi yang diajarkan Hussed ini berpengaroh terhadap perkembangan psikologi pada zamannya. Hussed tidak bertujuan menciptakan aliran atau mazhab baru dalam lingkungan psikologi, melainkan ingin menyempurnakan pendekatan yang digunakan oleh berbagai disiplin ilmu yang tergolong dalam humaniora, termasuk psikologi sebagi ilmu yang mempelajari tingkah laku manusia dalam dunianya. Salah seorang eksponen fenomenologi di Belanda ialah F.J.J Buytendijk (1887-195 ), gurubesar fisiologi dan psikologi membangkitkan minatnya untuk lebih mendalami studi tentang perilaku manusia sebagaimana tampil melalui tingkah lakku manusia; namun demikian, tingkah laku itu tidak bisa direduksikan sekedar sebagai proses fisiologis atau sejumlah refleks belaka. Tidak ada gejala ‘kepucata’ kecuali melalui penampilan seseorang yang sedang ‘sakit gigi’. Begitulah ketubuhan adalah kenyataan fisik yang menunggal dengan penghayatan psikologik, kemanunggalan yang bisa dibedakan (distict) tapi tak terpisahkakn (inseparable). Karya mama Buytendijk yang terkenal berjudul “Algemene theorie der menselijke houding en beweging” n(1948), disusul karya muridmuridnya yang dihimpun J.J Linschoten (1925-1964) dalam “Person en Wereld” (E.J Bijleveld, Ultrech, 1953) berdampak luas terhadap perkembangan psikologi fenomenologi di negeri Belanda.

Di Perancis terkenal pandangan :filsuf Maurice Merleau-Ponty (1908-1961). Karya utamanya “La phenomenologie de la perception” (1945) yang terjemahannya dalam bahasa fuggris beIjudul “Phenomenology of perception” (1962) dan “Structure du comportemen” (1942) yang terjemahannya dalam bahas Inggris beIjudul “The Structure of Behaviour” 1963), sangat berpengaruh terhadap perkembangan psikologi fenomenologi. Menurut pendapatnya, tingkahlaku tampil melalui tiga taraf yang berbeda, yaitu masing-masing taraf fisik, vital dan psikis, tingkahlaku pada taraf psikis memang teIjalin pada kedua taraf lainnya namun tidak dapat dijeIaskakn semata-mata sebagai kel~utan dari berbagai proses pada taraf :fisik dan vital belaka. Misalnya, kalau ‘melihat’ diuraikan melu1u sebagai proses fisik-biologis dimulai dengan rangsangan terhadap retina hingga ke pusat visual melalui penyampaian masukan yang majemuk dan seterusnya. Maka penjelasan itu secara empiris dapat dibenarkan, namun tidak mungkin uraian itu menjelaskan kenyaan fundamental bahwa ‘saya melihat’. Mata belaka tidak melihat; ‘saya melihat’ dengan segala kelanjutannya. Sebaliknya, tidak mungkin tingkahlaku psikis dilepaskan kaitannya dengan kedua taraf lainnya, karena sebagai proses melibatkan kedua taraf itu, demikianlah tidak mungkin berfikir atau berkhayal berlangsung tanpa keterlibatan taraf fisik-biologis. Uraian Merleau-Ponty tentang manusi dan dunianya, serta melalui persepsi pula dapat difahami dialektik antara keduanya. Dialektik tersebut berlangsung sebagai proses perseptual. Melalui persepsi terjadi keteIjalinan antara manusia dan dunianya serta saling mempengaruhi antara keduanya. Perlu ditambahkan bahwa MerleauPonty juga menerima konsep lebenswelt sebagaimana diartikah oleh Husser!.

pengaruh fenomenologi terhadap psikologi semakin menguat sejak berjalan seiring dengan berkembangnya eksistensialisme sebagai filsafat yang menempatkan manusia sebagai pusat orientasi dan menjadikan perikehidupan manusia sebagai tema utama. Seperti halnya ada sejumlah filsuf dengan batasan masing-masing mengenai kata fenomena, maka eksistensialisme juga merupakan sebutan bagi serumpun filsuf dengan ragam pemildrannya masing-masing . Narnun demikian, filsafat yang mereka kembangkan beranjak dari cara pangdang yang sarna, yaitu bahwa filsafat tentang manusia harus menjadikan manusia sebagai pusat orientasinya. Dalam filsafat ini manusia sebagaimana ;dirumuskan oleh Mardin Heideger (1988-1976), dipandang sebagai keberadaan dalam dunia (in der well sein); dunia manusia merupakan dunia bersama (mit-welt) karena dia barus berbagi dengan manusia lain untuk menghuni dunianya itu. Heidegger sering dijuluki sebagai filsuf yang’ gelap” karena rumitnya uraiannya serta banyaknya pemikirannya yang diandalkan pada kata-kata yang khas diangkat dari bahasa Jerman. Karya utamanya “Sein und Zeit” (1927) baru berhasil diterbitkan terjemahannya dalam bahasa Inggris pada tahun 1962.

Dibandingkan dengan Heidegger atau filsuf esistensialis lainnya, jauh lebih terkenal nama Jean-Paul Sartre (1905-1980). Disamping “L’etre et Ie neant” (1943) dan “L’imaginaire; psychologie phenomenomologique de l’imagination” (1940), masing-masing diterjemahkan dalam bahasa Inggris dengan judul “Being and Nothingness” (1956) dan “The psychology of imagination” (1948). Satu bab dari “Being and Nothingness” kemudian diterbitkan secara terpisah dengan judul “Existential Psychoanalysis” yang menyajikan pendekatan berbeda sekali dengan psikoanalis gaya Freud Seperti halnya Merleau-Ponty, Sartre pun memberkan perhatian besar pada kenyataan bahwa eksistensil manusi merupakan keberadaan secara bertubuh. Kita hadie sebagai ketubuhan dan melalui kenyataan bertubuh itu kita juaga hadir bagi orang lain, terpandang oleh orang lain, bahkan tidak bisa menghindar dari pengamatan orang lain. Ketubuhan itu juga menjadi sasaran pandangan orang lain yang seringkali bersifat distortif dan degradatif terhadap keberadaan saya sebagai pribadi, karena oleh kehadiran bertubuh itu saya cenderung diperlukan sebagai objek oleh orang lain. Sartre cenderung menganggap pandangan orang lain menutup kemungkinan bagi perkembangan sebagi pribadi yang bebas. Banyak pernyataan Sartre yang menggambarkan pandangan pesimistik mengenai kehadiran orang lain. Dari “Being and Nothingness” dapat diangkat kutipan-kutipan seperti:

“My original fall is the existence of the other” (hJm 263); atau … “the other is the hidden death of my possibilities” (hIm 264), atau lainnya lagi “My being-for-the-other is a fall through absolute emptiness towards being an object” (hJm 275). Sedangkan salah satu drama gubahannya (No exitl) diakhiri dengan pernyataan “Hell is other people”, semua itu menggambarkan pesimisme Sartre tentang orang lain sebagai sumber reduksi dan objektifikasi terhadap dirinya.

Berbagai penghayatan tersebut erat kaitannya dengan eksistensi ata yang menunggal dengan ketubuhan. Segala yang menggejala melalui tubuh kita tidak mungkin diperlakukakn sebagai kenyataan objektif belaka dan dipisahkan dari penghayatan kita sebagai keseluruhan subjektif. Apa yang terungkap melalui tubuh saya adalah saya, dan melalui tubuh pula saya mestinya ditemui orang laian sebagai kehadiran subjektif, lebih dari kenyataan objektif belaka yang tertangkap oleh pandangan orang lain. Dalam bukunya”Existentialisme and Humanism” (terjemahan bahasa Inggris pertama terbit tahun 1948) Dsrtre memerlukan untuk menjelaskan apa arti ‘subjektifitas’. Baginya eksistersialisme bertolak dari asas pertamayaitu: Man is nothing else but that which he makes of himselg” (hIm 28). “Thus, the first ejJect of existentialism is that it puts every man in possession of himself as he is, and places the entire responsibility for his existence squarely upon his own shoulders” dan sebagai kelanjutannya ..”nan cannot pass beyond human subjectivity” ( hal. 29) Kalimat terahir ini menegasakan betapa subjektifitas tak terpisahkan dari eksistensi manusia; peragaan manusia bukan lah sekedar penampilannya sebagai badan yang obkejti belaka, melainkan sebagai tubuh yang dihayatinya secara subjektif. Saya tidak menyambuta uluran tangan seseorang menjabat sebuah tangan belaka’ tanpa menyadari bahwa yang saya sambut seseorang dan jabatan tangan itu disertai oleh penghayatan subjektif kita masing-masing.

Disamping sebagai filsuf dengan berbagai karya utamanya, sartre juga seseorang sastrawan yang produktif menulis novel dan mengubah drama tentang berbagai masalah manusiawi, sehingga alam fikirannya lebih mudah ditangkap dan difahami oleh khalayak yang lebih luas. Ketajamanya menguraikan perilaku manusia dalam berbagai situasi atau; manusia dalam dunia yang dihuninya melalui nobel dan dramanya menunjukan keberhasilan untuk secara konsinten memadukan ketode fenomenologi dengan  cara pandangnya sebagai eksistensialis. Maka dibandingkan dengan berfikir eksistensialis lainnya [engaruh alam fikiran Sartre lebih ketara dan meresapi berbgai bidang studi yang berurusan dengan perilaku dan penghayatan manusiawi. Pengaruh eksistensialisme dalam psikoterapi menonjol melalui pendekatan Daseinsanalyse yang diajarkan oleh ludwig binswanger ( 1881-1966) berbagai konsep Hiedegger dimanfatkan oleh binswager untuk mengembankan pemahaman mengenai Daseinsanalyse.

Bertolak dari formula Heidegger bahwa ”Mensch sein  ist –der-weltsein ” dan Mensch sein  ist –der-mit-sein ” sehinga dunia manusia niscahya merupakan ”Mit –welt ”  maka Biswanger merinci dunia manusia lebih lanjut berbagai Umwelt, yaitu dunia fisik dan alamiahnya, Mitwalt, yaitu duni yang dihuninya bersama orang lain, dan Eigenwelt, yaitu dunia yang menjadi hunian bagi dirinya sendiri. Umwelt merupakan kenyataan sebgai lingkungan  yang turut berpengaruh terhadap tingkah laku seseorang. Kebersamaan beberapa orang dalam sesuatu Umwelt belum tentu berarti terjadinya tranformasi dunia itu sebagai Mitwelt; tranformasi itu terjadi manakala mereka menghayatinya sebagai dunia bersama (shared world). Dalam psikoterapi upaya terpenting ialah memahami Eigenwelt sesorang yaitu dia sebagai dosein dalam dialog dengan dunianya sendiri. Betapapun juga setiap orang merupakan pusat bagi dunianya sendiri, dan dari pusat itulah dia menjalin dirinya dengan orang lain; dari pusat itulah dia membangaun suatu Mitwelt sebagai dunia bersama orang lain ; dirinya menjadi pusat semua dialog yang dikembangkannya.

Kesadaran diri sebagai dosein menjadi dasar bagi kesadaran identitas diri untuk selanjutnya berkembang sebagai pribadi yang  unik (being oneself in order become a unique person) setiap pribadi sadar akan kemampuannya berkembang untuk menjadi dirinya sendiri; namun kemampuan itu terbuka kelelusan banginya untuk mengembangakn diri sendiri ; namun kemampuannya itu terbuka keleluasan baginya untuk mengembangkan diri sejatinya; kesejatian dirinya makin tersembunyi apabila arah perkembangannya dipaksakan terhadap dirinya. Kalau  dosein diartikan sebagai keberadaan (being) dalam arti luas maka terdapat modalitas keberadaan yang perlu diadakan, masing-masing being-asle-to-be, being-allawed-to-be dan having-to-be, kalau yangn pertama berlangsung dalam kebebasan manusia untuk menentukan sendiri apa yang menjadi pilihannya, maka yang ketiga dipaksakan sebagai imperatif dan mengingkari kebebasannya untuk membuat pilihan sendiri. Karena keberadaan sebagai manusia adalah keberadaan dalam kebersamaan, maka yang paling sering dihadapi seseorang ialah modalitas kedua, yaitu sebagai pengalamannya dalam kebersamaan dengan orang lain, sejauh kesertaan segenap subjek dalam kebersamaan itu tidak saling mengekan kebebasan masing-masing untuk tampil dengan kesejatian dirinya. Tepat sekali apa yang dilukiskan oleh filsuf Feuerbach bahwa manusi menjadi manusia karena bersatunya Aku dan Kau (die einheit vonich und Du).

Tidak semua modus kebersamaan memberikan keleluasaan bagi tampilnya kesejatian diri pn’badi; hanya kebersamaan yang tidak mengingkari setiap subjek sebagai konstituennya merupakan kebersamaan yang kondusif bagi menjelmanya kesejatian diri pribadi; demikian itulah kebersamaan yang bertahan jUStnI karena masing-masing subjek yang terlibat di dalamnya merasa berada dalam Suasana saling meleluasakan (in an atmosphere of mutual letting-be) untuk tampil dengan kesejatiannya sendiri-sendiri. Kebersamaan ini tepat sekali diwakili oleh kata ‘Kita’; ke-Kita-an tidak menyangkal kehadiran masing-masing subjek sebagai ‘aku’, yang dalam keterlibatan itu mengada bersama dengan subjek lainnya sebagai ‘kau’. Dalam ‘ke-Kita-an’ tidak te1jadi kekangan terhadap ‘Aku’ sebagai akibat keterlibatannya dengan ‘kau’. Kebersamaan dalam modus ‘kita’ tidak meniadakan kesadaran yanga membedakan antara kehadiran ‘Kau’ dengan ‘Aku’ kendatipun keduanya saling terlibat. Sebagaimana diutarakan oleh Laing: “The fact that the other in his own actuality maintains his otherness by remaining to be the other is set against the equally real fact that may attachment to him makes him part of me”. Ini berarti bahwa dalam modus ‘Kita’, ‘Aku’ dan ‘Kau’ bertahan sebagai pribadi dengan identitas diri masing-masing, tanpa adanya tuntutan ‘Kau’ dan menjadi ‘Aku’ atau sebaliknya. Andaikata pun keterlibatan dalam ke-Kita-an menimbulkan momen-momen sengketa, maka cirinya ialah sebagaimana yang oleh Jaspers disebut “lie bender struggle”.

Lain halnya modus kebersamaan yang kita sebut ‘kami’, yaitu kebersamaan yang hanya bisa dihayati sebagai kebersamaan yang eksklusif, yaitu kebersamaan yang secara sadar, ‘menyingkirkan’ mereka yang tidak termasuk di dalamnya. Modus ‘Kami’ selalu disertai kesadaran tentang adanya “Dia” atau “Mereka”. Inilah perbedaan utama antar modus ‘Kita’ dan ‘Kami’ yang pertama sebagai konfigurasi ‘Aku’ dan ‘Kau’ bertahan tanpa perlu disertai kesadaran adanya ‘orang ketiga’ di luamya, sedang yang kedua justru terbentuk dengan kesadaran eksklusif terhadap ‘orang ketiga’ (‘Dia’ atau ‘Mereka’). Pada analisa akhimya, kebersamaan dalam modus ‘Kami’ di luamya justru oleh : saling objektifikasi, mereka yang tergabung dalam ‘Kami’ menghayati kebersamaannya sebagai objek dalam pandangan flhak di luamya, dan sebaliknya merekapun memperlakukan fihak di luamya dengan kecenderungan objektifIkasi. Keberadaan dalam modus ‘Kami’ memaksa subjeknya masing-masing untuk berbagi kebersamaan yang diobjektif1kasikan dan dengan demikian juga direduksikan kesejatiannya sebagai subjek. Keterlibatan dalam ‘Kami’menuntut kesediaan subjeknya masing-masing untuk berada dalam suasana anonim dan tanpa keleluasaan untuk aktualisasi-diri. Keberadaan dalam ‘Kami’ menempatkan subjeknya dalam kondisi imperatif “having-to-be” bukan dalam keleluasaan “being-allowed-to-be’, kendatipun masing-masing subjek yang terlibat di dalamnya tidak kehilangan kesadaran “being-able-to-be”.

Keberadaan individu dalam modus ‘Kami’ menjadikannya sebagai ‘orang lain’ seperti apa yang oleh Ortega Y Gasset disebut ‘otheration’ yang tentunya tidak dapat dipertahankan terlalu lama. Misalnya : suatu massa merupakan kebersamaan dengan modus ‘Kami’, karena semua orang di dalamnya dikenai oleh proses massif1kas, maka dalam suatu demonstrasi massa seseorang cenderung berkelakuan seperti anggota massa lainnya, bahkan mungkin dia akan melakukan tindakan yang sangat boleh jadi pantang baginya jika dia seorang diri saja, dalam massa dia (sementara) tidak berpedoman pada nonna perilakunya sendiri melainkan harus menyesuaikan diri dengan perilaku orang lain dalam massa itu. Perl1atikan juga misalnya perilaku seseorang dalam suatu kampanye politik, bukankah dia hams berkelakuan sesuai dengan tuntutan golongannya sebagai suatu wujud ‘Kami’ yang berbeda dengan semua ‘Mereka’ di luamya. Demikianlah dalam modus ‘Kami’, ‘Aku’ terpasung dalam kebersamaan dengan orang-orang lain dan cenderung menyesuaikan perilakunya dengan apa yang menjadi tuntutan dalam kebersamaan itu. Oleh karenanya keberadaan dalam ‘Kami’ hanya bersifat sementara, setiap saat bisa timbul kecenderungan individu untuk ‘melepaskan diri’ dari jeratan ‘Kami’ , agar pulih keleluasaannya untuk tampil dengan kesejatian pn’badinya sendiri. Penghayatan tenggelamnya diri sendiri dalam kebersamaan dengan ‘orang banyak’ (Heidegger: Das Man) dan terhanyutnya ‘Aku’ menjadi seperti orang lain (Ortega y Gasset: otheration) tentu bukan kondisi yang nyaman, dan pada kesempatan pertama niscaya cendenmg ditinggalkan. Kesempatan itu tergantung pertama-tama dari kesiapan ‘Aku’ untuk meninggalkan ketenggelamannya dalam massa dan pembebasannya dari jeratan orang lain agar dapat memulihkan kesejatiannya sebagai eksistensi subjektif.

Adanya dua modus kebersamaan tersebut justru menguatkan pendapat beberapa filsuf (Nietzsche: “The You is older than the 1”, Heidegger: “Mensch-sein is Mit-sein”, Buber: Through the Thou a mam becomes I”, bahwa keberadaan sebagai manusia hanyalah mungkin dalam kebersamaan dengan manusia sesamanya, apakah modus kebersamaan itu ‘Kita’ atau ‘Kami’. Sebab keberadaan dalam ‘Kami’ pun ada nilainya yang pada waktunya dapat dimanfaatkan oleh individu. ‘Kami’ bisa menjadi tempat individu berlindung dalam anonimitas, sehingga dia terbebaskan dari keharusan untuk memikul tanggung jawab sendiri; ‘Kami’ bisa menjadi suaka yang memberikan rasa aman pada saat individu untuk melakukan refleksi dan mengalami metamorphosis guna menemukan kembali kesejatian diri pribadinya. ‘Kami’ bisa merupakan kebersamaan sementara bai ‘Aku’ yang sedang mengalami kekaburan identifikasi diri untuk tampil dengan kesejatiannya sendiri. Pada analisis akhirnya dapat disimpulkan bahwa ‘Aku’ sadar diri oleh hadirnya ‘Kau’. Demikianlah rumus dasar eksistensialisme yang diutarakan Heidegger “Mensch-sein ist Mit-sein” dan ‘Mensch-welt ist Mit-welt” sesuai dengan kondisi manusia dalam dunianya.

PROFESIONALISME DAN ETIKA DALAM PSIKIATRI             PDF                 Cetak               E-mail

Senin, 23 April 2007

PROFESIONALISME DAN ETIKA DALAM PSIKIATRI

Oleh :

Prof. Dr. Sasanto Wibisono, SpKJ

I. Pendahuluan

A. Profesionalisme

Profesionalisme sering disebut dalam berbagai kaitan. Satu pendapat menyatakan profesionalisme yaitu suatu status, cara, karakteristik, standar yang terkait dengan suatu profesi. Pendapat lain menyatakan profesionalisme sebagai ajektif yang memiliki arti kualifikasi.Dokter dalam hal ini psikiater merupakan sebuah profesi yang berhubungan dengan

hakikat kehidupan manusia, oleh karena itu seorang psikiater harus mengedapankan profesionalismenya dalam menjalankan tugasnya atau profesionalisme sangat penting bagi seorang dokter, khususnya psikiater.

B. Etika (Ethics)

Etika dapat dipahami sebagai berikut :

1. Norma kehidupan merupakan rambu-rambu yang menjadi pedoman individu untuk  berperilaku di lingkup kehidupan masyarakat.

2. Dipagari oleh prinsip umum moralitas: bahwa setiap orang diharapkan bersikap  sebagaimana dia ingin diperlakukan oleh orang lain.

3. Di satu pihak ditentukan oleh pengaruh budaya, di lain pihak oleh kepribadian  individu.

4. Etika sebagai prinsip moral yang berlaku untuk suatu kelompok tertentu.

C. Etika Profesi

Etika profesi merupakan prinsip moral (tertulis maupun tidak tertulis) yang berlaku

untuk suatu jenis profesi seperti; kedokieran, psikiatri, pengacara, hakim dan sebagainya.

Adapun pelanggaran etik kedokteran/profesi lebih banyak memiliki nilai normatif, tidak selalu terkait dengan pelanggaran hukum. Seorang dokter sering dihadapkan pada dilema berupa ethical conflict, contoh yang kemungkinan terjadi adalah seorang dokter harus melindungi kerahasiaan seorang pasien yang merupakan ancaman bagi keselamatan orang lain.

D. Beberapa Prinsip Dasar

1. Otonomi sangat penting karena sering terkait aspek hukum mengenai kompetensi

2.

Pasien memberikan informed consent bilamana:

2.1 Untuk maksud yangjelas

2.2 Bebas dad pengaruh Iuar yang tidak tepat

2.3 Dibuat atas dasar pemahaman yang rasional

2.4 Dalam kesadaran penuh dan tidak berlaku bila pasien bingung.

3. Primum non Nocere (Firstly, do no harm):

Adalah tugas dokter untuk tidak melakukan “kekerasan”‘ fisih maupun emosion terhadap pasien.

4. Beneficence principle- mencegah kondisi yang membahayakan pasien deng.

perlakuan yang sekecil mungkin merugikan otonomi pasien.

5. Perhatikan hal terkait aspek hukum.

II. Pembahasan

A. Profesinalisme: Dasar Pemikiran

1. Setiapbidang profesi dituntut menegakkan profesionalisme dalam pengamatan profesi

2. Kedokteran merupakan posisi penting dan peka, terkait masalh etik, hukum dan       status sebagai ilmuwan.

3. Diharapkan lebih dapat dan mau memahami peran, tangung jawab dan kompetensi

Terkait propesi

4. Tidak  ada yang sempurna ideal , setidaknya mau berusaha menuju  kesempurnaan

B. Berbagai Aspek Profesional

Dalam membahas berbagai aspek profesionalisme secara lebih mendalam, beberapa

istilah berikut tidak semuanya lazim digunakan dalam membahas profesionalisme

(Sasanto Wibisono, Malang, 2 Februari 1999). Adapun berbagai aspek profesional

tersebut adalah sebagai berikut:

1. Proffesional Conduct

Proffesional conduct merupakan upaya me1aksanakan tugas keprofesian dengan baik sesuai standar bidang profesinya (good proffesional conduct).

Berlandaskan keilmuan sesuai profesi dan hal-hal yang dikembangkan sesuai kaidah keilmuan dan evidence based. Penting tidak hanya dari segi ketrampilan dan pelaksanaan SOP, melainkan juga mempertimbangkan aspek medico – legal dan sosio kultural (termasuk agama dan sebagainya).

2. Proffesional Attitude dan Proffesional Image

Sikap perilaku dalam menjalankan profesi harus dapat memberi warna yang sesuai dengan profesinya (psikiater). Bila tidak melaksanakan tugas psikiater secara profesional (f?ood proffesional conduct) dan menampilkan sikap/perilaku yang tidak sesuai sebagai ilmuwan psikiatri, hal tersebut akan merendahkan atau mengaburkan image dari psikiater dan psikiatri, sehingga tidak mendukung ikhtiar de-stigmatisasi.

3. ProJJesionalIdenty

Dari berbagai hal tersebut, barulah terangkat citra-diri yang jelas dari psikiatri.

Tidak banyak artinya kita melakukan pendidikan masyrakat mengenai peran

psikiatri di bidang mental health, bila gambaran (image) dan citra diri (identitas) psikiater dan psikiatri sendiri tidak jelas/dikaburkan.

4. Prq{fesionalCode of Ethics

Profesionalisme yang baik adalah dengan mengacu pada kode etik profesi

(Kodeki maupun kode etik profesi psikiatri) – tidak ada tolok ukur yang baku,

sangat tergantung nurani. Untuk mempertahankan dan meningkatkan

profesionalisme, setiap bidang profesi memiliki rambu-rambu berupa Kode Etik Propfesi yang berfungsi sebagai panduan.

5. Proffesional integrity

Dalam praktek, yang penting tidak hanya kode etik yang tertulis. Etika profesi mencakup banyak hal yang tidak tetrtulis di dalam Kode Etik Profesi. Kemampuan mengintegritas pribadi sendiri penting untuk cLlpat mengangkat integritas profesional dalam karirnya.

6. Proffesional dignity

Semua yang tersebut di atas merupakan hal penting sebagai landasan

menegakkan kemandirian I wibawa profesi dalm bentuk integritas profesi serta

kehormatan / kebanggaan profesional (proffesional dignity). Tahap ini akan

membawa kita pada percaya diri dan bangga dengan profesinya sebagai psikiater.

C. Wawasan Profesionalisme

Banyaknya sentuhan tumpang tindih bidang psikiatri dengan berbagai bidang ilmu I aspek kehidupan lain, dapat mendorong hal-hal yang menyimpang dari batas keprofesian. Kecenderungan bertambah bila kita ragu I tidak cukup kuat dalam menguasai profesi sendiri. Tumpang-tindih adalh wajar dan baik (dilihat dari kacamata ilmuwan) khususnya untuk peningkatan kerjasama menuju kemajuan ilmu/ pelayanan. Lebih penting bagi ilmuwan adalah

mengenal batas kompetensi sendiri dan menghargai domain profesi lain.

D. Kode Etik Psikiater

Kode etik profesi bukan suatu petunjuk atau panduan klinis. Kode etik profesi merupakan konsesus mengenai prinsip-prinsip falsafah moral dalm melakukan tugas profesi yang baik. Kode etik profesi psikiater merupakan pelengkap KODEKl – Kode Erik Profesi ditentukan oleh spesffisitas profesi terkait dan pengaruh sosio budaya. Kondisi ini

memerlukan kepekaan dan wawasan yang luas dari masing-masing individu psikiater.

aspek budaya, agama,

E. Melihat Ke Masa Depan

Profesionalisme dan etik tidak harns terkait aspek  hukum meskipun kenyataannya serimg Profesinalisme berbasis:

1. Landasan dan pertimbangan ilmiah, evidence based.

2. Kemanusiaan:pertimbangan sosio kultural (termasuk

kepercayaan, spiritual, etika umum).

3. Etika profesi (bagaimana hal-hal tersebut di atas diamalkan sesuai rambu-rambu

profesi)

4. Aspek hukum (belakangan ).

5. Melihat ke masa depan

5.1 Tantangan Profesionalisme masa depan:

5.1.1 MR backup

5.1.2 Written informed consent 5.1.3 Pembuatan surat keterangan

5.1.4 Pemeriksaan I perawatn 5.1.5 Treatment options

5.1.6 Second opinion

5.1.7 Teamwork

5.1.8 Competence in role options

5.1.9 !vlengahadapi passive euthanasia dan suicide

5.2 Kepekaan Sosial:

Wawsan luas dan kepekaan terhadap faktor sosial, ekonomi, budaya, agama dan kepercayaan lain- penting untuk dapat menerapkan landasan empati dalam mengambil sikap profesional.

5.3 Tuntutan Hukum

Memperhitungkan konsekuensi hukum yang dapat terjadi,meskipun

tidak semua keputusan harus berlandaskan kebenaran hukum.

PERAN NEUROENDOKRIN PADA DEPRESI           PDF                 Cetak               E-mail

Senin, 23 April 2007

PERAN NEUROENDOKRIN PADA DEPRESI

Oleh :

Dr. Yan S Purba, SpKJ

PENDAHULUAN

Karakteristik gangguan mood yan terns menerns pada urnurnnya disertai oleh tanda klinik berupa gangguan kognitif, psikomotor dan fungsi biologis yang secar mendasar merupakan patologi pada depresi (Kalin and Dawson, 1986). Atas dasar ini maka sirnptoma depresi pada umur muda secara umurn tidak berbeda dengan lanjut usia.

Diduga bahwa kerusakan pada jaras neurotransmitter monoaminergik merupakan salah satu penyebab gangguan neurohormonal pada depresi terutama sistem serotonin dan sistem norepineftin. Selain itu, peptidergik juga berperan dalam etiologi depresi, karena sistem arninergik menginevervasi hipotalamus dan sebaliknya (Bardeleben and Holsboer

1989; Purba et aI., 19996; Raadsheer et aI., 1995). Faktor penyebab ini dinyatakan karena pemberian obat antidepresan temyata berefek pada neurotransrniter tersebut (Klimek et aI., 1997).

NEUROENDOKRIN DAN HIPOTALAMVS

Sistem Peptidergik

Penyakit depresi diduga merupakan akibat interaksi antara stres lingkungan dengan disposisi genetik. Pengaruh lingkungan bersama-sama dengan faktor genetik bisa saling berhubungan dan saling paralel mengaktivasi aksis hypothalamic pituitary adrenal (HP A). Hoelboer et al (1995) dalam penelitiannya menemukan pada orang yang sehat namun beresiko tinggi terhadap penderita afektif ditemukan adanya kelainan pada reseptor kortisol pada penderita depresi. Dinan, (1994) menemukan sekitar 70% resistens terhadap test deksametason (DXT) pada penderita depresi. Kombinasi peningkatan kadar kortisol di plasma dengan resistensi DXT akan memperbesar respons terhadap ACTH dan seterusnya CRH (Krishnan et aI., 1991; O’Brien et aI., 1996).

Lokasi kondisi patologis rnisalnya hipotalarnus juga berperan terhadap etiologi depresi. Kelainan hipotalarnus akan menimbulkan gangguan neuroendokrin. Penelitian neuroendokrin pada penderita depresi diternukan akrivasi dari aksis HP A (Bardeleben and Holsboer, 1989; Purba et aI., 1996; Raadsheer et aI., 1995). Aktivasi ini dilihat dari hiperaktivitas dari sekresi neuron CRH di Nukleus paraventrikularis (PVN) hipotalamus (Raadsheer et aI., 1995). Suntikan CRH pada hewan peercobaan mengakibatkan aktivasi tirosin hidroksilase (TH) di lokus seruleus (LC) (Melia and Duman, 1991) sementara pemberian antidepresan irniprarnin mengakibatkan menurunnya kegiatan TH di LC (Melia et at, 1992) serta menurunnya ekspresi mRNA dari TH begitu juga mRNA dari CRHdi PVN

Pada penelitian di cairan otak (CSF) ditcmukan peningkatan kaclar vasopresin dan oksitosin demikian juga ch plasma. Hal mi merupakan pembuktian dari meningginya imun, 1reaktivitas neuron vasopresin (sd-itar 56 %) dan oksitosin (27 % pada penderita depresi (Purba et a1.. 1996). Data ini juga menunjukkan aktivasi dari aksis HPA pada penderita depresi. Penelitian aksis HP A pada penderita depresi dengan pengobatan antidepresan atau

Juga dengan terapi elektrokonvulsan atau sembuh spontan ditemukan aktivitas aksis HP A menjadi normal kembali ( Nemeoff, 1996).

Aktivasi CRH pada prinsipnya akan menstimulasi noradrenergik di LC dan sebaliknya (Schulz an Lehnert 1996). Walaupun tidak ditemukan inervasi CRH langsung dari PVN ke LC namun ditemukan proyeksi original dari CRR yang berasal dari PVN (Austin et aI., 1995; VaIentino et aI., 1992).

Kegiatan CRR pada penderita depresi mempunyai relevansi klinik terhadap obat-obat yang sifatnya sebagi antagonist CRR (Schulz and Lelmert, 1996). Hal ini dibuktikan dengan pemberian antidepresan monoamine reuptake inhibity sehingga menyebabkan peningkatan sensivitas kortisol dan feed back inhibisi (Barden et aI., 1995). Selain itu, antidepresan bekerja menginhibisi sekresi CRR ke Lc, menyebabkan sensivitas rerseptor CRR di batang otak meningkat (Dieterich et aI., 1997). Penemuan ini membuktikan mekanisme kerja dari antidepresan (halbreich, 1997; Murphy, 1997).

Depresi bukan hanya berasosiasi dengan aksis HP A, tapi juga aksis tiroid yakni hypothalamic pituitary thyroid (HPT). Pada penderita depresi ditemukan penurunan konsentrasi tirotropin (TSH) di serum serta menurunnya respons TSH terhadap thyrotropinreleasing hormone (TRH) (Musselman and Nemeroff, 1996). Maes et al. (1993) dalam penelitiannya menemukan level TSH dan level tiroksin menurun pada penderita melankoli dan depresi mayor. Pemberian triidotironin (T3) sebagai standard terapi untuk depresi mengahsilkan respons yang positif (Aronson et a1., 1996).

Irama sirkadian yang diatur oleh nukleus suprakiasmatikus (SCN) berperan dalam etiologi depresi. Gangguan tidur muncul pada penderita depresi diakibatkan oleh gangguan irama sirkadian. Aktivitas sel vasopresin yang ditemukan disini menentukan fimgsi aturan ini. Vasopresin di SCN menginhibisi aktivitas CRH di PVN (Kalsbeek et aI., 1992) sehingga

peningkatan aktivitas CRH di PVN mungkin diakibatkan berkurangnya inhibisi vasopresin yang berasal dari SCN. Aktivitas vasopresin mRNA di SCN memeang ditemukan menurun pada penderita depresi. Aktivitas yang menurun ini mengakibatkan gangguan tidur dan depresi. Oleh sebab itu dikatakan juga bahwa terapi cahaya berperan dalam penaggulangan depresi. Penelitian lain menemukan adanya proyeksi jaringan serotonergik (5-HT) yang berasal dari nukleus rafe menuju SCN (Moore et aI., 1978). Shibata et a1. (1993) menemukan bahwa aktivitas neuron di SCN dapat dimodulasi oleh 5-HT sehingga terjadi peningkatan cAMP melalui aktivasi adenylate cyclase di SCN.

Sitern Arninergik

Beberapa observasi menemukan bahwa sistem nonadrenergik secara sentrla berperan terhadap patologi depresi. Obat-obat antidepresan trisiklik mempunyai sifat inhibisi terhadap pengambilan kembali noradrenalin (NA) di sinapsis (Murphy et a1., 1995) sehingga NA di plasma ditemukan meningkat (Barnes et aI. 1983). Memang hubungan antara NA sentaral dengan sistem saraf simpatik sangat kompleks sebab NA bisa bersifat sebagi inhibisi demikian juga sebaliknya tergantung pada jenis/subtipe reseptomya yang bereaksi secara sentral (Potter and Manji 1994). Berbeda dengan dopamin dan serotonin, fimgsi sistem dopaminergik dan serotonergik menurun pada penderita depresi. Hal ini juga diperkuat dengan menurunnya metabolit dopamin homovanilic acid (HV A) dan metabolit serotonin 5hydroxy indoleacetic acid (5-H1AA) di CSF (Green et aI., 1995). Pemberian antidepresan yang sifatnya sebagai penghambat pengambilan kembali 5-HT menyebabkan reduksi sintese 5-HT.

Depresi dan Hipokampus

Kadar kortisol yang tinggi akibat aktivasi HP A pada penderita depresi mempercepat degenerasi dan kematian dari neuron di hipokampus yang berakibat pada defisit memori dan penurunan fungsi kognisi. Hal ini ditemukan pada hewan percobaan dengan pemberian kortisol secara kronis dengan dosis tinggi atau menginduksi stres kronik (sapolsky et aI.,

1996). Diketahui bahwa hipokampus menginhibisi aktivitas CRH di PVN. Jika faktor inhibisi dari hipokampus menurun akibat kerusakan neuron maka aktivitas CRH semakin meninggi. Jika hal ini dibiarkan maka terjadi circulus vitiosus sebagai penyebab kerusakan neuron hipokampus semakin meninggi. Pada kenyataan proses patogenensis inilah yang terjadi pada penyakit depresi dan Alheimezer (Sapolsky et aI., 1996).

Daftar Pustaka

1. AronsonR, Offman HJ, JoffeRT, Naylor Cd. Triidothyronine augmentation in the treatment of Refractory Depression. A Meta-Analysis. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 842-848.

2. Austin MC, Rice PM, Mann JJ, Arango V. Localization of Corticotropin-releasing hormone in the Human Locus Coeruleus and Pedunculopontine Tegmental Nucleus: an Immunocytochemical and in Situ Hybridization Study. Neuroscience 1995; 64: 713-727.

3. Bardeleben U, Holsboer F. Cortisol Response to a Combined Dexamethasone-Human Corticotropin-releasing Hormone Challenge in Patiens with Depression. J Neuroendocrinol1989; 1: 485-488.

4. Barden Nreul JM, Holsboer F. Do antidepressants stabilize mood through actions on the

Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical System? Trend Neurosci 1995; 18: 6-11.

5. Barnes RF, Veith RC, Borson S, Verhey J, Raskin MA, Halter JB. High Levels of Plasma

Catecholamines in dexamethazone-resistant Depressed Patients. Am J Psychiatry 1983;

140: 1623-1625.

6. Dieterich KD, Lehnert H, De Souza EB. Corticotropin-releasing Factor Receptors: an

Overview. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997; 105: 65-82.

7. Dinan TG. Glucocorticoids and The Genesis of Depressive Illness. A Psychobiological

Model. Br J Psychiatry 1994; 164: 365-371.

8. Green AI, Moone JJ, Posener JA, Schildkraut JJ. Mood Disorders: Biochemical Aspects. In: H.I. Kaplan, B.J. Sadock (eds) London, William and Wilkins, 1995: pp. 1067-1990.

9. Halbreich U. Hormonal Interventions with Psychopharmacological Potential: an

Overview. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 281-286.

10. Holsboer F, Lauer CJ, Schreiber W, Krieg JC. Altered Hypothalamic-Pituitary

Adrenocortical Regulation in Healthy Subjects at High Familial Risk for Affective

Disorders. Neuroendocrinology 1995; 62; 340-347.

11. Kalin NH, Dawson G. Neuroendocrine Dysfunction in Depression: Hypothalamic-anterior

Pituitary systems. Trends Neurosci 1986; 9; 261-266.

12. KaIsbeek A, Van Heerikhuize JJ, Wortel J, Buijs RM. A Diurnal Rhythm of Stimulatory

inputto the Hypothalamo-Pituitary-Adrenal System as Revealed by Timed Intra

Hypothalamic Administration of the Vasopressin VI Antagonist. J Neurosci 1996; 16:

5555-5565.

13. Krishnan KR, Doraiswamy PM, Lurie SN, et aI. Pituitary size in Depression. J. Clin

Endocrinol Metab 1991; 72: 256-259.

14. Maes M, Meltzer BY, Cosyns P, Sui E, Schotte C. An Evaluation of Basal Hypothalamic

-pituitary- thyroid Axis Fucntion in Depression: Results of a Large-Scaled and Controlled

Study. Psychoneuroendocrinology 1993; 18: 607-620.

15. Melia KR, Nester EJ, Duman RS. Chronic Imipramine Treatment Normalizes Levels of

Tyrosine Hydroxylase in the Locus Coeruleus of Chronically Stressed Rats.

Psychopharmacology 1992; 108: 23-26.

16. Moore RY, Halaris AE and Jones BA. Serotonin Neurons of the Midbrain Raphe:

Ascending Projections. J Comp Neuro11978; 180: 417-438.

17. Murphy DL, lvIitchel PB, Potter WZ. Novel Pharmacological Approaches to the Treatment of Depression. In: F.E. Bloom, D.J. Kupfer (eds). Psychophannacology: the Fourth Generation of Progress. New York, Raven Press, 1995: 1143-1153.

18. Mw-phy BE. Antiglucocorticoid Therapies in Major Depression: A Review.

Psychoneuendocrinology 1997; 22: (Supp 1) S25-32.

19. Musselman DL, Nemeroff CB. Depression and Endocrine Disorders: Focus on the

Thyroid and Adrenal System. Br J Psychiatry 1996; (Suppl): 13-128.

20. Nemeroff CB. The Corticotropin-Releasing Factor (CRF) Hypothesis of Depression: New

Findings and New Directions. Mol Psychiatry 1996; 1: 336-342.

21. O’Brien IT, Ames D, Schweitzer I, Mastwyk M, Colman P. Enhanced Adrenal Sensivity

to Adrenocorticotropin Hormone (ACTH) is Evidence of HP A axis Hyperactivity in

Alzheimer’s Disease. Psychol Med 1996; 26: 45-53.

22. Potter WZ, Manji HK.. Catecholamines in Depression: an Update. Clin Chem 1994; 40:

279-287.

23. Purba JS, Hoogendijk WJG, Hofinan MA, Swaab DF. Increased Number of Vasopressin

Neurons in the Paraventricular Nucleus of The Human Hypothalamus in Depression. Arch

Gen Psychiatry 1996; 53: 137-143.

24. Raadsheer FC, Van Heerlkhuize JJ, LucassenPJ, Hoogendijk WJG, Tilders FJ, Swaab DF.

Corticotropin-Releasing Hormone mRNA Levels in the Paraventricular Nucleus of Patient

with Alzheimer’s Disease and Depression. Am J Psychiatry 1995; 152: 1372-1376.

25. Sapolsky RM, Krei LC, McEwen BS. The Neuroendocrinology of stress and Aging: The

Glucocorticoid Cascade Hypothesis. Endocr Rev 1986; 7: 284-301. 26. Sapolsky RM. Why Stress is bad for your Brain. Science 1996; 273: 749-750. 27. Schuls C and Lehnert H. Activation of noradrenergic neurons in the Locus Coeruleus by

Corticotropin-releasing Factor. A lvIicrodialysis Study. Neuroendocrinology 1996; 63:

454-458.

28. Shibata S, Tominaga K, HamadaT, Tsuneyoshi A and Watanabe S. Role of 5-HT lA

Receptor Mechanism in The Circadian Systems: Assesment by Wheel-Running Behavior,

and 2-Deoxyglucose Uptake and Firing Discharge in the Rodent Suprachiasmatic Nuclei.

In: H. Nakagawa, Y. Oomura and K. Nagai (eds). New Functional Aspectsm of the

Suprachiasmatic Nucleus of the Hypothalamius. John Libbey & Company Ltd, 1993: pp.

199-206.

29. Valentino RJ, Page M, Van Bokstaele E, Aston-Jones G. Corticotropin-releasing Factor

Innervation of the Locus Coeruleus Region: Distribution of Fibers and Sources of input.

Neuroscience 1992; 48: 689-705.


[1] http://pdskjijaya.com/index.php?option=com_content&task=view&id=89&Itemid=81 diupload tgl 27 march 2008 13.00

[2] Rabu, 25 April 2007

Komentar ditutup.